Dexamethasone vs prednisone in induction treatment of pediatric ALL: results of the randomized trial AIEOP-BFM ALL 2000

Induction therapy for childhood acute lymphoblastic leukemia (ALL) traditionally includes prednisone; yet, dexamethasone may have higher antileukemic potency, leading to fewer relapses and improved survival. After a 7-day prednisone prephase, 3720 patients enrolled on trial Associazione Italiana di Ematologia e Oncologia Pediatrica and Berlin-Frankfurt-Münster (AIEOP-BFM) ALL 2000 were randomly selected to receive either dexamethasone (10 mg/m(2) per day) or prednisone (60 mg/m(2) per day) for 3 weeks plus tapering in induction. The 5-year cumulative incidence of relapse (± standard error) was 10.8 ± 0.7% in the dexamethasone and 15.6 ± 0.8% in the prednisone group (P < .0001), showing the largest effect on extramedullary relapses. The benefit of dexamethasone was partially counterbalanced by a significantly higher induction-related death rate (2.5% vs 0.9%, P = .00013), resulting in 5-year event-free survival rates of 83.9 ± 0.9% for dexamethasone and 80.8 ± 0.9% for prednisone (P = .024). No difference was seen in 5-year overall survival (OS) in the total cohort (dexamethasone, 90.3 ± 0.7%; prednisone, 90.5 ± 0.7%). Retrospective analyses of predefined subgroups revealed a significant survival benefit from dexamethasone only for patients with T-cell ALL and good response to the prednisone prephase (prednisone good-response [PGR]) (dexamethasone, 91.4 ± 2.4%; prednisone, 82.6 ± 3.2%; P = .036). In patients with precursor B-cell ALL and PGR, survival after relapse was found to be significantly worse if patients were previously assigned to the dexamethasone arm. We conclude that, for patients with PGR in the large subgroup of precursor B-cell ALL, dexamethasone especially reduced the incidence of better salvageable relapses, resulting in inferior survival after relapse. This explains the lack of benefit from dexamethasone in overall survival that we observed in the total cohort except in the subset of T-cell ALL patients with PGR. This trial was registered at www.clinicaltrials.gov (BFM: NCT00430118, AIEOP: NCT00613457)

CRLF2 over-expression is a poor prognostic marker in children with high risk T-cell acute lymphoblastic leukemia

Pediatric T-ALL patients have a worse outcome compared to BCP-ALL patients and they could benefit from new prognostic marker identification. Alteration of CRLF2 gene, a hallmark correlated with poor outcome in BCP-ALL, has not been reported in T-ALL. We analyzed CRLF2 expression in 212 T-ALL pediatric patients enrolled in AIEOP-BFM ALL2000 study in Italian and German centers. Seventeen out of 120 (14.2%) Italian patients presented CRLF2 mRNA expression 5 times higher than the median (CRLF2-high); they had a significantly inferior event-free survival (41.2%±11.9 vs. 68.9%±4.6, p=0.006) and overall survival (47.1%±12.1 vs. 73.8%±4.3, p=0.009) and an increased cumulative incidence of relapse/resistance (52.9%±12.1 vs. 26.2%±4.3, p=0.007) compared to CRLF2-low patients. The prognostic value of CRLF2 over-expression was validated in the German cohort. Of note, CRLF2 over-expression was associated with poor prognosis in the high risk (HR) subgroup where CRLF2-high patients were more frequently allocated. Interestingly, although in T-ALL CRLF2 protein was localized mainly in the cytoplasm, in CRLF2-high blasts we found a trend towards a stronger TSLP-induced pSTAT5 response, sensitive to the JAK inhibitor Ruxolitinib. In conclusion, CRLF2 over-expression is a poor prognostic marker identifying a subset of HR T-ALL patients that could benefit from alternative therapy, potentially targeting the CRLF2 pathway

80 CASI DI PSEUDOTROMBOCITOPENIA.

Riassunt

La Rapamicina induce apoptosi in cellule di leucemia acuta linfoblastica infantile

La rapamicina, antibiotico appartenente alla famiglia dei macrolidi, è classicamente usato come immunosoppressivo in quanto inibisce la risposta alle citochine. L'attività del farmaco è mediata dal legame con una immunofillina, FKBP12, formando un complesso che inibisce mTOR, una serin-treonin chinasi a valle di PI3k ed Akt cioè della via dei fosfoinositoli, che come è noto regola la proliferazione e la sopravvivenza delle cellule in risposta a citochine, mitogeni, aminoacidi. La via dei fosfoinositoli è ampiamente descritta essere coinvolta nella tumorigenesi e la rapamicina ha un riconosciuto effetto antitumorale nelle neoplasie che presentano una attivazione costitutiva di PI3k/Akt. Viste le proprietà di inibire sia l'at- tivazione linfocitaria che la sopravvivenza di cellule mali- gne, si è investigato se la rapamicina fosse in grado in vitro di esercitare una attività anti-tumorale nei confronti delle ALL pediatriche. A questo scopo sono state coltivate, in presenza di rapamicina a dosi scalari, cellule mononuclea- te separate su gradiente di Ficoll-Hypaque da 22 campio- ni di midollo osseo di pazienti con LLA (19 LLA all'esordio, 2 recidive e 1 refrattaria) e si è analizzata l'apoptosi con varie tecnologie. La percentuale di blasti nei campioni di cellule purificate era superiore al 90% eccetto che per la forma refrattaria in cui era pari al 59. 1%. L'apoptosi è stata dimostrata in 13 su 22 campioni (59. 0%) incubati con rapamicina. L'analisi del potenziale di membrana mitocon- driale rivelava una spiccata depolarizzazione già dopo 6 ore di coltura. Dopo 24 ore più del 70% delle cellule espo- nevano fosfatidilserina sulla membrana cellulare ed allo stesso tempo l'attività catalitica di caspasi 3 appariva aumentata del 170%. La rapamicina si dimostrava essere attiva in un range di concentrazione compreso tra 20 e 100 ng/ml. La risposta pro-apoptotica della rapamicina era dimostrata anche nei 2 campioni di LLA recidivata e in quella refrattaria ed in particolare in quest'ultima forma è stato possibile dimostrare la scarsa sensibilità all'azione apoptotica della rapamicina della quota midollare residua normale. Per verificare se l'azione antileucemica del macrolide potesse essere connessa all'inibizione della via dei fosfoinositoli si è analizzato se la wortmannina, uno specifico inibitore di PI3k, avesse lo stesso effetto apoptotico della rapamicina. L'analisi è stata effettuata su nove campioni sensibili alla rapamicina. In 6 casi la wortmannina induce- va apoptosi della stessa entità della rapamicina, in 3 casi l'effetto della wortmannina era poco apprezzabile o assente. In conclusione il nostro studio dimostra che la rapami- cina induce apoptosi dei blasti di LLA pediatrica, preservando la controparte midollare normale, con un meccani- smo che coinvolge, ma non solo, l'inibizione di PI3k/Akt e che richiede ulteriori approfondimenti